ピアノフォルテ FAXお問い合せフォーム    平成   年   月   日
FAXでお問い合せのお客様は、プリントアウト後に必要事項のみ記入して送信して下さい。
●お問い合せ内容


●ご注文商品(ご注文商品がある場合のみ記入)
商品名 税込単価 注文数 税込合計金額
@
A
B
商品合計
備考
  確答するものは、○で囲んでください。
【発送方法】
宅急便代金引換で発送いたします。
■配達希望日 月   日(  ) 希望 ・ 希望無し
※在庫状況によりご希望に添えない場合が御座いますのでご了承下さい。
■配達時間指定 指定無し ・ 有り
午前9時〜12時頃/午後@12時〜14時頃/午後A14時〜17時頃
夕方17時〜19時頃/夜間19時〜21時頃
【お支払方法】
商品をお届けに参りました宅配業者に代金をお支払い下さい。

●お客様情報
1)〒      −
2)住所
3)申込者名
4)フリガナ
5)電話番号    −     −            FAX番号    −    −  
6)FAX番号    −    −  
7)メールアドレス                @
8)配送先    同上  ・  別  (発送先が異なる場合は、備考欄に御記入下さい)
9)当店のご利用回数     初めて   ・      回目(最終ご利用日    年  月頃)
10)お客様へのご連絡方法      電話  ・  FAX  ・  E-mail
備考

重要!当店ではお客様の個人情報を厳重に管理し、第三者に漏洩するようなことは一切ありません。
ピアノフォルテ  担当者 大山道則  行き   〒371-0123 群馬県前橋市高花台2-15 RA102
TEL:027-269-5064 FAX:050-3310ー8933   E-mail: pig55@rapid.ocn.ne.jp